寄附申込フォーム

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*お申し込み区分    
法人・団体
の場合
*法人格
*法人・団体名
法人格を含めた会社の正式名称をスペースを空けずに詰めて記入してください
*法人・団体名
(フリガナ)
寄附代表者 役職
寄附代表者を省略されますと領収書等の宛名は法人・団体名のみとなります
氏名
氏名(フリガナ)
本社住所 〒 住所を自動で入力
(半角数字)
-(ハイフン)は入れずに続けて入力してください
※ 「住所を自動で入力」は事業者個別郵便番号に対応しておりません。
都道府県
住所
*担当者
部署・職名
*氏名
*氏名(フリガナ)
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*電話番号
  例 xxx-xxx-xxxx(半角数字)
FAX番号
  例 xxx-xxx-xxxx(半角数字)
E-Mail (半角英数字)
E-Mail(確認用) (半角英数字)
*群馬大学からの
お知らせメールを
   
寄附口数
  1口あたり となります。
  数値のみ入力してください(口数に合わない場合は入力不要です)
*寄附金額(円)
  数値のみ入力してください
*法人・団体名/氏名の公表    
*寄附金額の公表    
*これまでに本募金事業に
寄附したことが
   
通信欄
※本学所定の「振込用紙」をお持ちの方は「振込用紙不要」と記載してください。
    
その他
分割でご寄附をされる場合は、時期と金額をお知らせ願います。その時期に振込用紙をお送りいたします。なお、物品による寄附の場合はお問い合わせ先にご連絡ください。
本件お問い合わせ先
群馬大学工学部創立100周年記念事業実行委員会事務局(理工学部庶務係)
住所:〒376-8515 群馬県桐生市天神町一丁目5番1号
電話:0277-30-1015
FAX:0277-30-1020
メール:bokin100#@#jimu.gunma-u.ac.jp
(※「#@#」を「@」に置き換えてください。)
備  考
お申し込みいただいた方の個人情報は、群馬大学工学部創立100周年記念事業に係る募金事業に係る運営及び事務手続きのみに使用させていただき、他の目的には使用いたしません。 また、個人情報の保護につきましては、個人情報に関する法令及び国立大学法人群馬大学個人情報保護規則に基づき、適切かつ慎重に対応いたします。